Приложение 1
к постановлению
Министерства
по налогам и сборам
Республики Беларусь
31.12.2010 № 100
(в редакции постановления
Министерства
по налогам и сборам
Республики Беларусь
29.04.2019 № 22) 	

Форма

УНП*	 	 	 	В инспекцию Министерства по налогам	
Идентификационный номер	 	и сборам (далее – инспекция МНС)	
(согласно документу,	 	по 		
удостоверяющему личность)	 	(наименование района, города, района в городе)	
 	 	 	 	 	
 	 	 	 	Управление (отдел) по работе с плательщиками 	
				по**		
 
 	 	 	 	(наименование района)	
	 	 	 	 	
 	 	Код инспекции МНС	 	 	
 	 	 	(управления (отдела) 
по работе с плательщиками)***	 	 	
 	 		
 	 	(государственная гражданская должность, подпись, инициалы, фамилия 
должностного лица инспекции МНС 
(управления (отдела) по работе с плательщиками), 
принявшего декларацию)	
 	 	 	 	 	 	
Признак внесения изменений	 	 	 	 	 	
и (или) дополнений в налоговую	 	(число)	(месяц)	(год)	 	
декларацию (расчет)	 	 	 	 	 	
(пометить Х)	 	 	 	 	 	
 
Декларация представляется
лично, посредством почтовой связи, через представителя
(ненужное зачеркнуть)
______________________________
* Учетный номер плательщика (указывается при наличии такой информации).
** Указывается при наличии в инспекции МНС управлений (отделов) по работе с плательщиками по соответствующему району.
*** Заполняется инспекцией МНС (управлением (отделом) по работе с плательщиками).
НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ (РАСЧЕТ)
по подоходному налогу с физических лиц
за 	 	 год (в белорусских рублях)	
 	(четыре цифры года)	 	

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)	
	
(вид документа, удостоверяющего личность, серия (при наличии), номер)	
	
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)	
	
(почтовый индекс, место жительства	
	
согласно документу, удостоверяющему личность,	
	
или иному документу, подтверждающему место жительства)	

номер телефона: дом.		раб.		моб.		
РАЗДЕЛ I
СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ ПРАВА НА НАЛОГОВЫЕ ВЫЧЕТЫ
1. Фактически произведенные и документально подтвержденные расходы, связанные с получением доходов по операциям с ценными бумагами и финансовыми инструментами срочных сделок / налоговый вычет в размере 20 процентов доходов, полученных по операциям с ценными бумагами (ненужное зачеркнуть) сумма*
	
(цифрами и прописью)	

Документы, подтверждающие право на вычет, прилагаются на		л.	
2. Стандартные налоговые вычеты.
Прошу предоставить стандартные налоговые вычеты в связи с тем, что:
2.1. месячный доход, подлежащий налогообложению, не превышает законодательно установленный размер дохода** и в месяцы, указанные в таблице, стандартные налоговые вычеты налоговым агентом не предоставлены (отметить Х):
 
01	02	03	04	05	06	07	08	09	10	11	12	

Документы, подтверждающие право на вычет, прилагаются на		л;	

______________________________
* По выбору плательщика указывается сумма фактически произведенных и документально подтвержденных расходов на приобретение, реализацию, погашение и хранение ценных бумаг или налоговый вычет в размере 20 процентов доходов, полученных по операциям с ценными бумагами, без учета сумм, на которые такой вычет был предоставлен налоговым агентом. По аналогии заполняется пункт 7 настоящего раздела.
** Размер дохода определен подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 209 Налогового кодекса Республики Беларусь.

2.2. имею несовершеннолетних детей и (или) иждивенцев*		
	(указываются	
	
сведения о детях (сын, дочь, месяц и год рождения) и (или)	
	
иждивенцах (категории иждивенцев, месяц, год	
	
установления опеки, попечительства или появления иждивенца)	

в месяцы, указанные в таблице, стандартные налоговые вычеты налоговым агентом не предоставлены (отметить Х):
 
01	02	03	04	05	06	07	08	09	10	11	12	

Документы, подтверждающие право на вычет, прилагаются на		л;	
2.3. отношусь к категории плательщиков**		
	(указывается категория плательщика,	
	
серия (при наличии), номер документа, подтверждающего право на льготу,	
	
наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)	
в месяцы, указанные в таблице, стандартные налоговые вычеты налоговым агентом не предоставлены (отметить Х):
 
01	02	03	04	05	06	07	08	09	10	11	12	

Документы, подтверждающие право на вычет, прилагаются на		л;	
______________________________
* Категории иждивенцев определены частью второй подпункта 1.2 пункта 1 статьи 209 Налогового кодекса Республики Беларусь.
** Заполняется при наличии у плательщика права на вычет в соответствии с подпунктом 1.3 пункта 1 статьи 209 Налогового кодекса Республики Беларусь.
3. Социальный налоговый вычет в сумме, уплаченной за обучение в учреждениях образования Республики Беларусь при получении первого высшего / первого среднего специального / первого профессионально-технического образования (ненужное зачеркнуть)
	
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) лица,	
	
за которое произведена оплата, степень родства)	
	
(наименование учреждения образования)	
сумма		
	(цифрами и прописью без учета сумм, на которые такой вычет был	
	
предоставлен налоговым агентом)	

Документы, подтверждающие право на вычет, прилагаются на		л;	
4. Социальный налоговый вычет в сумме, уплаченной страховым организациям Республики Беларусь (возмещенной налоговому агенту) в качестве страховых взносов по договорам добровольного страхования жизни и дополнительной пенсии, заключенным на срок не менее трех лет / добровольного страхования медицинских расходов (ненужное зачеркнуть)
	
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) лица,	
	
за которое произведена оплата, степень родства)	
	
(наименование страховой организации)	
сумма		
	(цифрами и прописью без учета сумм, на которые такой вычет был	
	
предоставлен налоговым агентом)	

Документы, подтверждающие право на вычет, прилагаются на		л;	
4.1. Социальный налоговый вычет в сумме, уплаченной (возмещенной налоговому агенту) в качестве страховых взносов по договору дополнительного накопительного пенсионного страхования,

сумма		
	(цифрами и прописью без учета сумм, на которые такой вычет был	
	
предоставлен налоговым агентом)	

Документы, подтверждающие право на вычет, прилагаются на		л;	
5. Имущественный налоговый вычет в сумме фактически произведенных расходов на строительство / приобретение на территории Республики Беларусь одноквартирного жилого дома или квартиры (ненужное зачеркнуть)
сумма		
	(цифрами и прописью без учета сумм, на которые такой вычет был	
	
предоставлен налоговым агентом)	

Документы, подтверждающие право на вычет, прилагаются на		л;	
6. Имущественный налоговый вычет в сумме фактически произведенных и документально подтвержденных расходов, связанных с приобретением или отчуждением возмездно отчуждаемого имущества / в размере 20 процентов суммы подлежащих налогообложению
доходов, полученных от отчуждения имущества (ненужное зачеркнуть)		
	
(наименование имущества)	
сумма		
	(цифрами и прописью)	

Документы, подтверждающие право на вычет, прилагаются на		л;	
Прошу предоставить имущественный налоговый вычет в сумме фактически произведенных расходов, связанных с приобретением возмездно отчуждаемого имущества, на основании имеющихся в налоговом органе сведений, представленных государственными органами и организациями в установленном законодательством порядке (при их наличии), в связи с отсутствием документов, подтверждающих фактически произведенные расходы (пометить Х).

Да 	 	Нет 	 	 	

7. Профессиональный налоговый вычет в сумме фактически произведенных и документально подтвержденных расходов на создание, использование, отчуждение объектов интеллектуальной собственности / в размерах, установленных абзацами вторым - четвертым части пятой пункта 1 статьи 212 Налогового кодекса Республики Беларусь (ненужное зачеркнуть)
	
(вид вознаграждения)	
сумма		
	(цифрами и прописью без учета сумм, на которые такой вычет был	
	
предоставлен налоговым агентом)	

Документы, подтверждающие право на вычет, прилагаются на		л;	
8. Профессиональный налоговый вычет в сумме фактически произведенных и документально подтвержденных расходов, связанных с получением доходов от личной деятельности за участие в спортивных соревнованиях / в размере 20 процентов суммы подлежащих налогообложению доходов, полученных от осуществления такой деятельности (ненужное зачеркнуть)
сумма		
	(цифрами и прописью)	

Документы, подтверждающие право на вычет, прилагаются на		л;	
РАЗДЕЛ II
СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧЕННЫХ ДОХОДАХ*
1. Доходы, полученные от организаций и индивидуальных предпринимателей в Республике Беларусь**:
 
№
п/п	Источник получения дохода (наименование, место нахождения организации; фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) (далее – Ф.И.О.) индивидуального предпринимателя, место жительства)	Размер дохода, бел. руб.	
1	2	3	

2. Доходы, полученные от физических лиц в Республике Беларусь**:
 
№
п/п	Ф.И.О., место жительства физического лица, от которого получен доход	Вид дохода	Дата получения дохода	Размер дохода, бел. руб.	
1	2	3	4	5	

3. Доходы, полученные за границей или из-за границы***:
 
№
п/п	Страна получения дохода и источник получения дохода (наименование, место нахождения организации; Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или физического лица, место жительства)	Дата получения дохода	Размер дохода
(в денежных единицах, в которых получен доход, наименование денежной единицы)	Сумма налога, уплаченного с полученного дохода в соответствии с законодательством иностранного государства (в денежных единицах, в которых уплачен налог, наименование денежной единицы)	
1	2	3	4	5	

______________________________
* Указываются доходы, полученные плательщиком как в денежной, так и в натуральной форме.
** Указываются доходы, полученные от организаций, индивидуальных предпринимателей, физических лиц в Республике Беларусь (за исключением доходов, указанных в пункте 4 настоящего раздела). В графе «Размер дохода» указывается сумма начисленного дохода (суммы налогов, сборов, иных удержаний не вычитаются из начисленной суммы дохода).
*** Указываются доходы, полученные от организаций и физических лиц за границей и (или) из-за границы (за исключением доходов, указанных в пункте 4 настоящего раздела), независимо от вида дохода, в том числе заработная плата и иные вознаграждения за работы и услуги, дивиденды, доходы от продажи акций, паев, долей в уставных фондах организаций, стипендии, проценты по счетам в иностранных банках, доходы от продажи движимого и недвижимого имущества и иные доходы.
Представляю документы о полученном доходе и уплаченном налоге в иностранном государстве, подтвержденные налоговым или иным компетентным органом этого государства, в функции которого входит взимание налога (пометить Х).
Да	 	Нет	 	на		л.	
Прошу произвести зачет налога на основании документов о полученном доходе и уплаченном налоге в иностранном государстве, подтвержденных источником  выплаты
дохода, на		л. и  обязуюсь  представить  документы  о  полученном  доходе  и 	
уплаченном налоге в иностранном государстве, подтвержденные налоговым или иным компетентным  органом  этого  государства, в функции которого входит взимание налога,
до		
	(указывается срок не более одного года	
	
со дня подачи настоящей декларации)*	
	
(подпись плательщика)	

4. Иные доходы**: 

Вид дохода	Источник получения дохода (наименование, место нахождения организации; Ф.И.О., место жительства физического лица или индивидуального предпринимателя, УНП***)	Дата получения дохода	Размер дохода
(в денежных единицах, в которых получен доход, наименование денежной единицы)	
1	2	3	4	
4.1. Доходы от физических лиц, полученные: 	 	 	 	
4.1.1. в результате дарения 	 	 	 	
4.1.2. в виде недвижимого имущества по договору ренты бесплатно 	 	 	 	
4.2. Безвозмездная (спонсорская) помощь, а также поступившие на благотворительный счет, открытый в банке Республики Беларусь, пожертвования, полученные инвалидами, детьми-сиротами и детьми, оставшимися без попечения родителей	 	 	 	

______________________________
* Заполняется при условии обращения в налоговый орган с целью зачета сумм налога, уплаченного с доходов, полученных на территории иностранного государства, на основании документов, подтвержденных источником выплаты дохода.
** В подпунктах 4.1 и 4.2 пункта 4 настоящего раздела в графе «Размер дохода» указываются доходы в сумме, превышающей установленные пунктами 22 и 29 статьи 208 Налогового кодекса Республики Беларусь размеры доходов, в пределах которых такие доходы освобождаются от подоходного налога с физических лиц.
*** Учетный номер плательщика (указывается при наличии такой информации).

5. Доходы, полученные от источников в Республике Беларусь в виде дивидендов, по трудовым договорам, а также по гражданско-правовым договорам, предметом которых являются выполнение работ, оказание услуг и создание объектов интеллектуальной собственности, совокупный размер которых превысил за налоговый период 200 000 белорусских рублей:

№
п/п	Источник получения дохода (наименование, место нахождения организации; Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, место жительства)	Вид дохода	Размер дохода, бел. руб.	Сумма подоходного налога с физических лиц, удержанного и (или) уплаченного с полученного дохода, бел. руб.	
1	2	3	4	5	

					

РАЗДЕЛ III
ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ

	

Декларация представляется на		л. с приложением документов и (или) их копий, в том	
числе подтверждающих право на освобождение от подоходного налога с физических лиц и (или) получение налоговых вычетов при исчислении подоходного налога с физических
лиц, на		л.	

Правильность сведений, указанных 
в настоящей налоговой декларации			
(расчете), подтверждаю				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(дата)